再診予約変更

再診予約変更フォーム

  • こちらは再診予約変更申し込みフォームです。
  • 予約の変更・取消は、予約されている診療科ごとに変更が必要です。
  • 当院より申込日から3日以内にお電話又はメールで折り返しのご連絡をいたします。(土日祝日を除く)
  • 予約変更日のお時間に関しては、院内で調整した時間帯をご案内させていただきます。
    (以前の予約時間とは異なる場合がございますのでご了承ください)
  • 当院からのメールが受診されますよう、【@chikugocity-hp.jp】の登録をお願いいたします。
  • 予約の変更決定のご連絡を差し上げるまでは、確定しておりませんのでご注意ください。
  • 申込日より再診日が7日以内の変更の場合は、各診療科へお電話ください。(休診日、時間外を除く)
  • 予約状況や医師の判断により希望に添えない場合があります。あらかじめご了承ください。
  • 「*」の項目は、必ず入力してください。
(診察券番号)
生年月日 *
診療科を選択する
※不明の場合は入力不要です
現在の予約日*
日付を選択する
お申込みの内容*
変更または取消しの理由をご記入ください
受診希望日*
第一希望日*
日付を選択する
第二希望日*
日付を選択する
第三希望日*
日付を選択する
 ※希望日について、入力した日から7日以内の希望日は入力しないでください                     
※第三希望日まで入力してください                                                
例:example@chikugo-hp.jp
例:0942537511
※日中につながる連絡先をご入力ください
本人の場合は「本人」とご入力お願いします
検査の有無
例:3日分
※お薬を服用している場合は、何日分残っているかご入力ください。                         
※予約日よりも後日に変更する場合は、お薬が不足しないようご留意ください。                  
 

このページのトップへ

地方独立行政法人 筑後市立病院

〒833-0041 福岡県筑後市大字和泉917-1

TEL 0942-53-7511

© 2016筑後市立病院. All Right Reserved.