日本医療機能評価機構認定病院地方独立行政法人筑後市立病院

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保健福祉サービスに必要な情報提供について

筑後市立病院では、円滑な地域連携のため、保健・福祉関係機関からの依頼により、患者さんの了承が確認できる依頼書に基づき、保健福祉サービスに必要な情報の提供依頼に対応いたします。診療情報提供書としてのお渡しとなり、診療情報提供料(1)250点がかかります。

対象機関

依頼の対象となる機関は次のとおりです。
居宅介護支援事業所、地域包括支援センター等

依頼方法について

(1)所定の「診療情報提供依頼書」にてお申し込みください。

  • 「診療情報提供依頼書」は、本ページからダウンロードしてください。
  • 「診療情報提供依頼書」の中の「情報提供が必要な理由」「情報提供を依頼する事項」は、必ず記載してください。
  • 郵送による受付も可能です。

(2)診療情報提供書を発行する際、診療情報提供料を患者さんにお支払いいただきます。

   以下について、患者さんへお伝え願います。

  • 当院を最近一カ月以内に受診していない方は、保険証等の写しが必要となります。
  • 保険証の他に各種医療証がある場合は、併せてご提出をお願いいたします。
  • 生活保護を受けている方は、役所に受給確認をさせていただきます。
  • 診療情報提供料のお支払いは、診療情報提供書到着後一週間以内にお願いいたします。
  • 診療情報提供料の一部負担金は、1割負担…250円、3割負担…750円となっています。(2024年4月1日現在)

(3)診療情報提供書の出来上がりには10日程度を要します。完成後、文書受付窓口から申込者(施設等)へご郵送いたします。

診療情報提供依頼書(39KB; Wordファイル)

お申込時にご準備いただく書類

  1. 診療情報提供依頼書
  2. 申込者(施設等)の宛名記載と110円切手を貼付した返信用封筒
  3. (患者さんが当院を最近一カ月以内に受診していない場合)保険証の写しや医療費助成に係る受給者証等の写し

【お申し込み先】

〒833-0041 福岡県筑後市大字和泉917番地1
筑後市立病院 医事課 外来窓口
TEL: 0942-53-7511

地方独立行政法人 筑後市立病院

〒833-0041 福岡県筑後市大字和泉917-1

TEL 0942-53-7511

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