患者さんをご紹介いただく先生方へ

患者さんのご紹介について

診療情報提供書（紹介状）によるご紹介をお願いします。
※当院専用の診療情報提供書もありますので、必要時はご連絡いただくか、ダウンロードしてご利用ください。

診療情報提供書（患者さん用） (90KB; PDFファイル)

診療情報提供書（貴院控え） (90KB; PDFファイル)

診療予約申込書 (102KB; PDFファイル)

※当院専用の診療予約申込書をFAXしていただくとカルテを事前に準備します。
診療結果は担当医からご報告します。
※報告が遅れておりましたら、地域医療支援室までお知らせください。迅速に対応致します。
紹介患者さんが受診されましたら、「受診報告書」をFAXします。
紹介患者さんが入院されましたら、「入院報告書」をFAXします。
紹介患者さんが退院されましたら、「退院報告書」をFAXします。