訪問看護指示書の申し込みについて

訪問看護指示書の記入を依頼する際は、以下をご確認の上、ご依頼ください。

対象機関

依頼の対象となる機関は次のとおりです。

訪問看護ステーション等

依頼方法について

（1）所定の「訪問看護指示依頼書」の郵送に

　　　　よる申込が必要です。

• 「訪問看護指示依頼書」は、本ページからダウンロードしていただきます。
• 郵送による受付のみとなっております。

（2）訪問看護指示書を発行する際、訪問看護

　　　　指示料を患者さんにお支払いいただきます。

• 当院を最近一カ月以内に受診していない方は、保険証等の写しが必要となります。
• 保険証の他に各種医療証がある場合は併せてご提出お願いいたします。
• 生活保護を受けている方は、役所に受給確認をさせていただきます。
• 訪問看護指示料のお支払いは訪問看護指示書到着後一週間以内にお願いします。
• 申込者様から、患者さんにお伝え願います。
• 訪問看護指示料の一部負担金は、1割負担…300円、3割負担…900円となっています。（令和6年4月1日現在）

※指示書の種類が変わる場合それに応じた料金をいただく事になります。

（3）訪問看護指示書の出来上がりには10日程度を要します。完成後、文書受付窓口から申込者（施設等）へ郵送

　　　　します。

訪問看護指示依頼 (23KB; Wordファイル)

申込時に郵送いただく書類

1.訪問看護指示依頼書

2.申込者（施設等）の宛名記載と110円切手を貼付した返信用封筒

3.（患者さんが当院を最近一カ月以内に受診していない場合）保険証の写しや医療費助成に係る受給者証等の写し

【お申し込み先】

〒833－0041 福岡県筑後市大字和泉917番地1

筑後市立病院　医事課　外来窓口

TEL： 0942-53-7511