訪問看護指示書の申し込みについて

訪問看護指示書の記入を依頼する際は、以下をご確認の上、ご依頼ください。

対象機関

依頼の対象となる機関は次のとおりです。

訪問看護ステーション等

依頼方法について

（1）所定の「訪問看護指示依頼書」にてお申し込みください。

• 「訪問看護指示依頼書」は、本ページからダウンロードしてください。
• 郵送による受付も可能です（ただし、当院を直近一カ月以内に受診した方に限ります）。

（2）訪問看護指示書を発行する際、「訪問看護指示料」を患者さんにお支払いいただきます。

以下について、患者さんへお伝え願います。

• 当院を直近一カ月以内に受診していない方は、マイナ保険証もしくは資格確認書が必要となります。
• 健康保険の他に各種医療証がある場合は、あわせてご提出をお願いいたします。
• 生活保護を受けている方は、市役所に受給確認をさせていただきます。
• 訪問看護指示料のお支払いは、訪問看護指示書到着後一週間以内にお願いいたします。
• 訪問看護指示料の一部負担金は、1割負担…300円、3割負担…900円となっています。（2026年4月1日現在）
  ※指示書の種類が変わる場合、それに応じた料金をいただく事になります。

（3）訪問看護指示書の出来上がりには10日程度を要します。完成後、文書受付窓口から申込者（施設等）へご郵送

いたします。

訪問看護指示依頼書 

お申込時にご準備いただく書類

1. 訪問看護指示依頼書
2. （患者さんが当院を直近一カ月以内に受診していない場合）マイナ保険証もしくは資格確認書また、医療費助成に係る受給者証等をお持ちの方は、あわせてご持参ください。

【お申し込み先】

 〒833－0041 福岡県筑後市大字和泉917番地1

筑後市立病院　医事課（郵送でのお申し込みの場合は、「訪問看護指示依頼書在中」と封筒に記入いただくとよりスムーズです。）

TEL： 0942-53-7511