保健福祉サービスに必要な情報提供について

筑後市立病院では、円滑な地域連携のため、保健・福祉関係機関からの依頼により、患者さんの了承が確認できる依頼書に基づき、保健福祉サービスに必要な情報の提供依頼に対応いたします。診療情報提供書としてのお渡しとなり、診療情報提供料（1）250点がかかります。

対象機関

依頼の対象となる機関は次のとおりです。
居宅介護支援事業所、地域包括支援センター等

依頼方法について

（1）所定の「診療情報提供依頼書」の郵送による申込が必要です。

• 「診療情報提供依頼書」は、本ページからダウンロードしていただきます。
• 「診療情報提供依頼書」の中の「情報提供が必要な理由」「情報提供を依頼する事項」は、必ず記載してください。
• 郵送による受付のみとなっております。

（2）診療情報提供書を発行する際、診療情報提供料を患者さんにお支払いいただきます。

• 当院を最近一カ月以内に受診していない方は、保険証等の写しが必要となります。
• 保険証の他に各種医療証がある場合は併せてご提出お願いいたします。
• 生活保護を受けている方は、役所に受給確認をさせていただきます。
• 診療情報提供料のお支払いは診療情報提供書到着後一週間以内にお願いします。
• 申込者様から、患者さんにお伝え願います。
• 診療情報提供料の一部負担金は、1割負担…250円、3割負担…750円となっています。（令和6年4月1日現在）

（3）診療情報提供書の出来上がりには10日程度を要します。完成後、文書受付窓口から申込者（施設等）へ郵送します。

診療情報提供依頼書(39KB; Wordファイル)

申込時に郵送いただく書類

1. 診療情報提供依頼書
2. 申込者（施設等）の宛名記載と84円切手を貼付した返信用封筒
3. （患者さんが当院を最近一カ月以内に受診していない場合）保険証の写しや医療費助成に係る受給者証等の写し